DRGs/DIP运营管理系统的功能表：

医院DRG及分组管理系统：

1.1.分组器管理

1.1.1.ICD编码转换

系统内置AI自动对码工具，按照医保业务编码规范，支持将院内现用的疾病诊断和手术操作编码转化为医保DRG支付政策所要求的ICD-10和ICD-9-CM3。

1.1.2.分组目录管理

系统内置多种版本分组目录，分组器分组目录来源于国家标准版DRG目录、地方细分DRG目录及后续增补内容。

1.1.3.分组规则管理

系统提供符合国家医保局发布的《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》、《国家医疗保障DRG分组方案》和《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》等相关分组规则的分组器，并依据各地市细分DRG目录及本地DRG付费政策规范，形成本地化的分组器，以满足当地用户对DRG分组的实际需求；同时根据国家医保局和各地市医保局的DRG病种分组情况实时对分组器进行调整。

1.2.医生AI小助手

1.2.1.病例分组预警

提供HIS医生工作站预分组接口，将分组及付费预测等服务嵌入到HIS系统中，医生可实时调用该服务，系统通过弹窗等形式即时反馈病例预测分析结果，支持对高倍率病例、低倍率病例及费用超限病例进行预警。

1.2.2.病组标杆提示

基于分组预测结果，为临床医生提示该地区同等级医疗机构病组费用标杆和时间标杆作为医生控费和调整诊疗方案的参考。

1.2.3.智能分组推荐

结合本地DRG付费政策规范，基于大数据提供多个分组方案供临床医生选择，能动态的反馈DRG分组信息。

1.2.4.在院病例监测

提供在院病例智能分组概览，根据在院病例产生的实际费用与实时预警费用的入组情况，以不同颜色区分高倍率、低倍率、正常费用三种情况，临床医生和管理者可在系统内查看各自负责的在院病例列表，可查看各患者DRG分组结果，各项指标的超标情况。并给出病种分组调整的方案，医生可以根据调整建议或者手工调整患者的主要诊断、次要诊断和主要治疗方式、其他治疗方式使费用控制在一个合理的区间，同时对消耗较高的病种及时调整治疗措施，在保证治疗效果的同时减少医院损失。

1.3.模拟付费管理

1.3.1.动态模拟分组

系统支持在病案首页进行编码时，根据病案的调整提供实时的分组预测，如对诊断行、手术行进行排序时，可根据排序的调整重新入组。

1.3.2.预入组管理

系统支持医院在填报结算清单的过程中，为其提供预结算结果，医院对显示亏损的病案可重点审查其结算清单填写规范性和合理性，避免因结算清单填写错误导致的不必要基金损失。

1.3.4.资料在线查看

1.4.1.DRG政策及文献

系统内嵌最新DRG文献、政策、分组技术规范、院内培训资料；提供综合查询功能，根据输入的疾病名称提供相关知识的展示，包括疾病概述、分类、临床表现、辅助检查、诊断、诊断标准、鉴别标准、并发症、治疗和预防。

1.4.2.DRG目录查询

可用于查询DRG分组目录内容、各分组内诊断与手术编码范围及入组条件；同时可支持手动输入诊断、手术信息，自主查询当前信息的预分组结果。

1.5.申诉管理

1.5.1.分组一致性核查

系统根据医保局返回的数据对上传前的DRG预测分组的情况进行核查，统计分析出高倍率、低倍率、未入组、有损失等异常病例，并自动将这些病例纳入到医保申诉管理中。

1.5.2.医保申诉管理

医保局DRG分组数据返回后，系统针对于未入组或者是入组情况与预测分组情况不一致的病例进行精细化分析，并且根据每一个病例的情况给出申诉的意见和建议，自动分科反馈给病案室和相关科室对结算清单和病案首页修改后再向医保局进行申诉。

1.5.3.医保申诉反馈

针对于申诉的病例设立申诉反馈机制，对申诉成功的案例加强该病种的过程质控，针对于申诉失败的病例开展DRG分组器调整分析，收集失败病例原因调整院内DRG分组。

1.6.大数据分析

建立院、科、医疗组等多级DRG数据分析体系，对三大维度（医疗能力、医疗效率、医疗效益）的核心数据、每月不同支付方式结算、DRG病组详情、四大病种库（强势病种、优势病种、重点病种、高难度病种）等进行全方位数据统计分析，使管理者能全面掌握全院及各科室DRG相关运营及分析数据，提升医院精细化管理水平。

1.6.1.DRG精细化运营管理

1.6.1.1.DRG绩效管理

1.6.1.1.1.病组分析

对医院所有病组绩效指标运行情况的进行分析。

1.6.1.1.2.费用分析

按照指定条件对住院费用结构、科室费用等进行分析，并支持科室费用对比等。

1.6.1.1.3.手术分析

按照指定条件对全院手术开展情况进行分析，包括各级别手术占比、手术例数占比等，并提供区域标杆进行对比分析。

1.6.1.1.4.安全分析

按照指定条件对全院各病组安全质量情况进行分析，包括、出院人数占比、死亡人数占比及分布等。

1.6.1.1.5.科室绩效分析

根据DRG付费考核相关办法，对医院各科室付费绩效情况进行分析，并支持科室相关绩效考核指标的横向对比；

1.6.1.1.6.医生绩效分析

根据DRG分值付费考核相关办法，对医院医生的分值付费绩效情况进行分析，并支持医师相关绩效指标的横向对比。

1.6.1.2.运行决策分析

1.6.1.2.1.全院分析

基于医保结算反馈数据实现对指定周期内全院超高及超低病案数、总费用、医保结算金额、医保付费差额等信息进行统计及分析。

1.6.1.2.2.科室分析

监测全院各科室DRG付费业务指标情况，DRG付费预测情况，并支持对各科室亏损/错误病例等进行分析；

1.6.1.2.3.运行监测

实时监测全院各科室安全、效率、产能等指标运行情况；

①　医疗能力（CMI指、病组数量、入组情况）：从科室、医生和病案的维度，分析CMI值、病组数和入组率情况，给出目标完成情况、趋势变化，并给出具体的优化方向。

②　医疗效率（时间、费用消耗指数）：从科室、医生、病组和病案的维度，分析时间消耗指数、费用消耗指数，给出目标完成情况、趋势变化，并给出具体的优化方向。

③　医疗质量（低、中风险死亡率）：从科室、医生、病组和病案的维度，分析低风险病组死亡率、中风险病组死亡率，给出目标完成情况、趋势变化，并给出具体的优化方向。

1.6.1.2.4.费用预警

实时监测全院各科室接诊病例医保支付逆差情况。

1.6.1.2.5.病组分析

结合医保结算反馈数据实现对所有病组关键业务指标的分析，以及病组费用结构的多维分析。

1.6.2.DRG盈亏分析

1.6.2.1.DRG入组管理

展示全院病例入组情况，支持对未入组病例及原因进行分析，支持全院入组、未入组病例分析。

1.6.2.2.DRG病组管理

提供对全院各科室病组覆盖、病组构成及所有病组的重要指标的对比分析等，支持导出以上信息为Excel文件。

1.6.2.3.DRG分组控费

按照地市医保DRG分组政策支付标准，分别从全院、科室、医师、病组等角度对费用情况展开分析，分析维度包括总费用、费用消耗、区域DRG标杆等。

1.6.2.4.非正常病例分析

提供从年度、月度及单个病例等角度，对全院各科室高倍率、低倍率、异常病例的构成情况、进行对比分析。

医院医保DRG智能监管系统：

1.1.DRG运营风险预警

1.1.1分解住院审核

系统支持对未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解成两次以上诊疗过程的行为进行预警。

1.1.2.低标入院审核

系统预设了低标准入院审核规则，系统会对患者整个诊疗过程医疗费用使用情况及占比进行监控，若存在低标入院风险，则进行实时预警。

1.1.3.费用进度预警

系统预设了费用进度控制预警规则，系统会对制定的每个时间段的费用进度指标进行监控，若超出指标，则对费用控制进度进行实时预警，并且对预警记录可以在系统里进行模糊搜索、查询及结果导出。

1.1.4.时间进度预警

系统预设了时间进度控制预警规则，系统会对制定的疾病治疗的时间进度指标进行监控，若超出指标，则对时间控制进度进行实时预警，并且对预警记录可以在系统里进行模糊搜索、查询及结果导出。

1.1.5.费用结构分析预警

系统预设了费用结构分析预警规则，对DRG 付费病例的医院总费用、次均费用、三费占比、医保目录外费用占比、参保类型费用构成等费用信息药品、耗材、检查的支付构成进行监测分析，如果某些指标，如药品费用占医疗费用比例异常则进行实时预警，并且对预警记录可以在系统里进行模糊搜索、查询及结果导出。

1.1.6.异动分析预警

系统预设了异动分析预警规则，对平均住院日、床位周转率、平均每人次门诊费用、平均每住院病人费用、药费占医疗收费的比例等医院考核指标进行监控分析，若指标出现异常波动，则进行实时预警，并且对预警记录可以在系统里进行模糊搜索、查询及结果导出。

1.1.7.疑似异常病例预警

系统预设短时间内再入院预警规则，对同一患者在短时间内的再入院前后2条的病例数据进行分析，如果入院时间间隔过短则进行实时预警，并且对预警记录可以在系统里进行模糊搜索、查询及结果导出。

1.1.8.亏损病例预警

系统预设亏损病例预警规则，对DRG分组支付金额的盈亏情况对比分析，如果出现亏损病例将进行实时预警，并且对预警记录可以在系统里进行模糊搜索、查询及结果导出。

1.2.预警分析

1.2.1.预警概览

系统提供可疑违规概览，系统支持从全院、科室、医生、患者等多维度来分析在院/出院病人的违规排名、违规分类、违规定位、违规统计等功能。

1.2.2.预警类型分析

系统提供可疑违规类型分析，系统支持多种维度对全院可疑违规类型进行统计分析。系统支持展示在院、出院患者可疑违规概览，包括违规类型、违规次数、违规人数和违规费用等；支持以图表的形式直观展现各规则类型的违规人次和违规费用的分布统计；支持以违规类型对全院、科室、医生、患者的违规情况进行分析。

1.2.3.预警费用监测

系统提供可疑违规费用监测，系统支持面向医保科、临床科室，提供在院可疑费用监测、出院可疑费用监测功能。

一、支持按全院、科室、医生和患者多维度对可疑违规费用和违规人次进行分级钻取分析和展示，支持查看具体违规详情。

二、支持以图表、列表的形式进行展现。

1.3.进度分析

1.3.1.费用进度分析

从科室、医生、病组和病案的维度，分析费用消耗指数，给出目标完成情况、趋势变化，并给出具体的优化方向。

1.3.2.时间进度分析

从科室、医生、病组和病案的维度，分析时间消耗指数，给出目标完成情况、趋势变化，并给出具体的优化方向。

医院医保结算清单智能质控系统：

1.1.清单抽取管理

系统提供医保结算清单抽取管理，支持按照时间段对医保结算清单抽取范围进行设置，完成对在时间段内的医保结算清单的抽取，同时对抽取的结果进行展示。

1.1.1.数据采集

系统采集病案数据与结算数据，生成医保结算清单，为DRG结算业务提供数据基础，辅助医院最终上传至局端完成结算。

1.1.2.数据转码

系统内置AI智能转码工具，可将医院数据与医保结算数据字典编码自动转换，如ICD10、ICD9等信息，模拟生成医保结算清单。

1.1.3.数据预处理

清单成功生成后，系统支持根据值域配置自动对院内及病案值域进行转换，变更为医保结算清单要求值域范围，该阶段下也会同时对时间字段等进行标准化处理。

1.2.清单质控管理

系统提供医保结算清单质控管理，支持对清单数据进行包括医保非编码规则，编码规则，主要诊断调整建议，其他诊断过滤建议及转码质控等问题排查，错误分析，提示当前问题情况及修改意见。从而提升医院纠错能力，辅助正确、合理入组，提高医保结算清单数据质量，保障数据上传准确。

1.2.1.逻辑性质控

疾病与年龄/性别/体重冲突、主要诊断与主要手术不匹配、疾病编码冲突等。

1.2.2完整性质控

必填项或者条件必填项是否填写。

1.2.3.编码质控

费用与诊断/手术的关联性、主要诊断/主要手术选择错误、诊断/手术过度编码、诊断/手术遗漏等。

1.3.清单审核管理

系统提供医保结算清单审核管理，系统支持对于医保结算清单修改时，提供审核服务，只有通过审核才能进行医保结算清单进行修改。系统支持多角色协同审核及处理清单问题，支持用户标记无问题清单，也可支持编码员或医保科审核过程中可点击审核存疑将问题清单指派至对应临床医生以了解临床真实情况快速解决问题。

1.4.清单编辑管理

系统提供医保结算清单编辑管理，系统支持根据质控可疑违规信息提醒对医保结算清单的内容进行针对性的编辑调整，确保医保结算清单完全符合规范要求；系统会自动调用医保结算清单质控服务再次质控，实现实时质控。

1.4.1.清单查看

支持对清单全内容查看及编辑处理操作，并可同时在页面中看到当前数据内容预分组情况及质控问题情况，帮助用户进行错误定位并实时修改编辑问题，获得合理分组结果。

1.4.2.清单修改

编码员/医保科用户在进行问题指派审核存疑动作后，被指派用户可在该页面查看所有指派至个人的全指派任务，针对质控问题和分组结果对清单进行修改和保存。

1.5.清单上报管理

系统提供医保结算清单上报管理，系统支持对接医保局医保结算清单数据上报规范，将通过质控的医保结算清单数据上报到医保中心，可实现个人上传、批量上传、按时间重传。

1.5.1.上报医保

系统支持进行地区上报接口对接，并支持用户筛选清单，并在确认选择清单整体情况后进行进一步上报动作。

1.5.2.上报记录

支持上报后在该页面中查看详细上报记录，包括显示成功上报条目，上报失败条目及详细原因，并可在页面中查看历史上报清单问题总数，风险清单总数，清单总费用，标杆总值等关键数据统计情况。

1.5.3.上报数据明细

用户在通过并联多个筛选条件下对已上报清单进行筛选索引，帮助用户对已上报数据内容进行定位索引。

1.6.综合分析

1.6.1.清单归档监测

系统提供医保结算清单归档监测，系统支持实时把控全院医保结算清单归档情况。

①　支持查询全院出院患者特定时间段内各科室、医生的医保结算清单归档信息和费用信息；

②　支持按照医保结算清单已结算未归档、已结算已归档、已归档质控未通过、已归档质控通过、质控通过未上传、质控通过已上传等多维度分析全院各科室、医生医保结算清单归档情况。

1.6.2.清单质控结果统计分析

系统提供医保结算清单质控结果统计分析，系统支持按照医保结

算清单质控情况对全院医保结算清单质控通过、质控未通过、未进行质控情况进行分析；支持按科室、医生、患者多维度深层次分析医保结算清单质控结果情况。

医院病案首页智能质控系统：

1.1.病案首页同步管理

系统提供病案首页同步管理，支持定时从HIS端同步诊疗数据和病案首页数据。由HIS、病案系统提供数据同步服务或视图，历史数据采取批量同步；后续业务产生的数据可采取增量定时同步。

1.2.病案质控管理

1.2.1.质控范围

系统支持对病案首页进行基于AI质控模型的病案首页质控(非编码质控评分、编码审核)、内涵质控(诊断漏编、手术漏编)，包括但不限于：

①　完整性质控：审核首页数据填写完整性，所有必填项是否未填，数据格式是否正确；

②　值域范围质控：校验各数据项的值域范围是否在标准值域范围内；

③　逻辑合理性质控：判断各数据项之间的逻辑合理性；

④　新生儿逻辑质控：判断所有与新生儿相关的数据项的合理性；

⑤　诊断逻辑质控:对诊断编码规则、合理性、完整性进行校验，并提示整改建议。包含以下校验规则：主诊选择规则、次诊顺序合理性、诊断NOS规则、诊断与性别、年龄符合性、编码冲突规则、编码漏编规则(病理、损伤中毒)、诊断与入院病情符合规则、主诊与离院方式符合性、特征规则、合并规则；手术逻辑质控：判断手术操作编码合理性、完整性进行校验，并提示整改建议。包含以下校验规则：无效主手术规则、手术部位未指明（NOS）、手术与性别符合性、不包括规则、合并规则、另编规则。

1.2.2.医生端质控

系统支持嵌入HIS医生工作站，可配置的在医生端展示出病案首页的编码问题等。

1.2.3.病案端质控

系统支持嵌入病案统计系统等病案科使用的系统中，可配置的在病案端展示出病案首页的编码问题等。

1.3.病案质控评分

1.3.1.病案评分标准设置

系统提供合理的病案评分标准，按照患者信息、住院信息、诊疗信息、费用信息、其他信息进行分类。各部分设置相应分值，并能根据实际情况进行调整。

1.3.2.病案评分情况报告

系统支持对每份病历依据评分标准计算最终得分，并标记病案是否合格。可查看每份病案的扣分项以及扣分原因。

1.4.病案审核管理

1.4.1.病案列表

系统根据用户权限对病案的质控问题、分组结果及风险标签进行展示。通过系统配置的多种查询条件快速定位重点关注的病案，支持问题批注，点击病案号可进入「病案详情」进行病案审核、修改等操作。

1.4.2.病案详情

系统提供病案首页及全病历信息、预分组及风险标签、质控问题批注等信息的展示，同时提供在线编辑修改与修改后再质控功能，辅助问题修正。

1.4.3.病案审核

系统支持多角色协同审核及处理病案问题，支持病案审核人员标记无问题首页，也支持病案审核人员点击审核存疑将问题病案指派至对应临床医生了解临床真实情况后确定修改方案，并再次提交审核。

1.5.数据导出

1.5.1.质控结果导出

可分科室导出质控结果、错误情况等信息。

1.5.2.上报数据导出

可支持导出卫统四、HQMS、公立医院绩效考核上报等标准格式，用于数据上报。

1.6.质控分析

1.6.1.病案首页质控违规分析

系统提供病案首页质控违规分析，系统支持从多个维度对全院病案首页质控违规情况进行统计分析。

一、支持按照病案首页违规情况对全院病案首页违规总次数、违规科室数、违规医生数、违规病案数进行分析，支持同比、环比数据展现；

二、支持按科室违规、医生违规、违规错误信息进行排名，支持钻取查看各科室、各医生病案首页质控违规详细信息；

三、支持按质控规则统计病案首页违规次数、占比等信息，可查看具体的质控违规详情。

1.6.2.病案首页质控结果统计分析

系统提供病案首页质控结果统计分析，系统支持包括质控通过的数量、未通过的数量、无法入组的数量等内容。

一、支持按照病案首页质控情况对全院病案首页质控通过、质控未通过、未进行质控情况进行分析；

二、支持按科室、医生、患者等多维度分析病案首页质控情况，实时展现病案首页质控通过人数、质控未通过人数、未进行质控人数等信息；

三、支持按病案首页质控情况对全院各科室、医生进行排名，并可查看病案首页详细质控信息。